แบบฟอร์มสมัครสมาชิกชมรมสร้างสุขสุขภาพ

                                                    สถานีอนามัยตำบลไทยชนะศึก อำเภอทุ่งเสลี่ยม จังหวัดสุโขทัย

                                    คำนำหน้าชื่อ ด.ช ด.ญ. นาง นางสาว นาย

                                    ชื่อ-สกุล                 

                                     เลขที่บัตรประชาชน  

                                     ที่อยู่                     

                                     การศึกษา               

                                     อาชีพ                     รับราชการ เกษตรกรรม ในปกครอง รับจ้าง รัฐวิสาหกิจ

                                    เป็นสมาชิกสร้างสุขภาพ   สมาชิก To BE 1    สมาชิกชมรมอื่นๆโปรดระบุ